Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
(Dz. U. Nr 45, po. 391 ze zm.)
W ramach powszechnego ubezpieczenia w NFZ ubezpieczeni mają prawo do świadczeń zdrowotnych
mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób,
leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Rodzaje świadczeń, o których mowa to:
1) badanie i porada lekarska,
2) leczenie,
3) badanie i terapia psychologiczna,
4) rehabilitacja lecznicza,
5) opieka nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem,
6) opieka nad zdrowym dzieckiem,
7) badanie diagnostyczne, w tym analityka medyczna,
8) pielęgnacja chorych,
9) pielęgnacja niepełnosprawnych i opieka nad nimi,
10) opieka paliatywno-hospicyjna,
11) orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia,
12) zapobieganie powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia
ochronne,
13) czynności techniczne z zakresu protetyki i ortodoncji,
14) czynności z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
Jednocześnie należy pamiętać, iż ustawa o NFZ przewiduje ograniczenia co do świadczeń. Tzn. nie
wszystkie świadczenia, wszelkimi dostępnymi metodami leczenia i bez względu na koszty finansowe
przysługują w ramach ubezpieczenia. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających
wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach
posiadanych przez Fundusz środków finansowych.
Ustawa o NFZ wprost wskazuje, które świadczenia nie przysługują w ramach ubezpieczenia. Są to
np.:
1) świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenia
służby medycyny pracy;
2) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz innych, orzeczenia i
zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są one związane z dalszym
leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy określoną w przepisach o ubezpieczeniu społecznym
i ubezpieczeniu społecznym rolników, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy
zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku,
a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
3) świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych niezwiązane
z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe;
4) świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii inne niż określone w ustawie;
5) ponadstandardowe świadczenia zdrowotne finansowane ze środków własnych ubezpieczonego.
Świadczenia te wskazane są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2003 r. w sprawie
wykazu ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 62, poz. 575) . Należą do
nich:
a) zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem
wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia,
b) operacje zmiany płci,
c) świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie podstawowych świadczeń
zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych,
d) świadczenia z zakresu akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w związku z leczeniem
bólu.
Świadczenia w ramach NFZ są nieodpłatne, tzn. ubezpieczony opłaca składkę, ale nie płaci już za
poszczególne świadczenia. Należy jednak pamiętać, iż przepisy ustawy przewidują w ściśle
określonych przypadkach współpłacenie przez ubezpieczonego, np.:
1) skierowany do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego ponosi
odpłatność za pobyt i wyżywienie,
2) skierowany na leczenie do zakładu rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń
całodobowych, pokrywa koszty wyżywienia i zakwaterowania,
3) skierowany na leczenie uzdrowiskowe ponosi odpłatność za pobyt i wyżywienie,
4) ubezpieczony w określonych przypadkach i zakresie opłaca udział własny przy nabywaniu
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
5) ubezpieczony ponosi odpłatność za leki i materiały medyczne,
Zasadą z wyjątkami wskazanymi w przepisach jest konieczność posiadania skierowania na leczenie.
Jednak w stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia zdrowotne są udzielane bez
wymaganego skierowania.
