opracowanie z serii "Poznaj Swoje Prawa"

II. LECZENIE UZDROWISKOWE

Podstawa prawna:
- ustawa z dn. 23 stycznia 2003 r. o  powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) - traci moc 31 grudnia 2004 r.,
- ustawa z dn. 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (Dz. U. z 1966 r., Nr 23, poz. 150 z późn. zm.),
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz. 733) - traci moc 31 grudnia 2004 r.,
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 12 maja 2003 r. w sprawie określenia wysokości częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. 2003 r., Nr 88, poz. 816 i Nr 209, poz. 2034) - traci moc 31 grudnia 2004 r.

Leczenie uzdrowiskowe jest jednym ze świadczeń zdrowotnych gwarantowanych ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i przysługuje wszystkim ubezpieczonym (a więc nie tylko osobom niepełnosprawnym), po spełnieniu określonych warunków w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Nie jest to jednak świadczenie okresowe, wyjazd rekreacyjny, który przysługuje co roku. Konieczność leczenia uzdrowiskowego wynika przede wszystkim ze stanu zdrowia, który ocenia lekarz.

Lecznictwem uzdrowiskowym jest zorganizowana działalność w zakresie jak najszerszego zapobiegania chorobom i ich leczenia przy wykorzystaniu:
1) warunków naturalnych, a w szczególności:
- właściwości leczniczych klimatu i krajobrazu (klimatoterapia),
- naturalnych zasobów leczniczych, jak wody lecznicze, gazy lecznicze i peloidy (balneoterapia),
- właściwości leczniczych morza (talassoterapia), oraz
2) innych czynników środowiska mających korzystny wpływ na wyniki świadczeń zapobiegawczych i leczniczych.

Formy lecznictwa uzdrowiskowego:
- sanatorium uzdrowiskowe,
- szpital uzdrowiskowy,
- przychodnia uzdrowiskowa,
- zakład przyrodoleczniczy.

Jak skorzystać z leczenia uzdrowiskowego?

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarz pierwszego kontaktu w przychodni, lekarz specjalista, ordynator oddziału szpitalnego/kierownik kliniki, które mają podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia).

Wystawiając skierowanie, lekarz bierze pod uwagę:
1) aktualny stan zdrowia ubezpieczonego,
2) brak przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego,
3) wpływ leczenia uzdrowiskowego, w szczególności warunków naturalnych (surowców leczniczych, klimatu, morza, mikroklimatu), na stan zdrowia,
4) dotychczasowy przebieg i wyniki leczenia uzdrowiskowego, o ile wcześniej z takiego leczenia korzystaliśmy.

Jeśli stwierdzi celowość leczenia - wystawia, na odpowiednim formularzu, skierowanie i przesyła je pocztą, w zamkniętej kopercie opatrzonej napisem "SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE" umieszczone w lewym dolnym rogu koperty, do właściwego dla ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Do skierowania muszą być dołączone aktualne wyniki badań pomocniczych wykonanych zgodnie z zaleceniem lekarza (mogą to być kopie lub odpisy, potwierdzone przez lekarza wystawiającego skierowanie). W skierowaniu lekarz ubezpieczenia zdrowotnego może wskazać, po uwzględnieniu wskazań i przeciwwskazań do leczenia w danym uzdrowisku, miejsce i rodzaj leczenia uzdrowiskowego. Wskazania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nie wiążą jednak oddziału wojewódzkiego Funduszu. Skierowanie wraz z wynikami badań dodatkowych  jest ważne 12 miesięcy, licząc od dnia jego wystawienia.

Po otrzymaniu skierowania przez oddział wojewódzki Funduszu, komórka organizacyjna właściwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego dokonuje jego rejestracji, nadając skierowaniu kolejny numer.

Lekarz oddziału Funduszu - specjalista z zakresu balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, ocenia zasadność skierowania, tj. weryfikuje skierowanie pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego. Może on zażądać od lekarza, który wystawił skierowanie, dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej, jej uzupełnienia bądź aktualizacji, a nawet dodatkowych badań. W takich przypadkach, po weryfikacji skierowania, lekarz specjalista odsyła w zamkniętej kopercie dokumentację medyczną lekarzowi, który wystawił skierowanie.

Oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli:
- lekarz specjalista (balneoklimatologii i medycyny fizykalnej) stwierdzi zasadność skierowania, oraz
-  są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zakładami.
W takim przypadku oddział wojewódzki NFZ określa rodzaj leczenia uzdrowiskowego i jego tryb, wyznacza odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego, termin i czas trwania leczenia.

Oddział wojewódzki NFZ doręcza ubezpieczonemu potwierdzone skierowanie najpóźniej w terminie 14 dni przed rozpoczęciem leczenia.

Jeśli oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził skierowania z powodu niewskazania przez lekarza specjalistę celowości skierowania, wtedy zwraca skierowanie lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia. O niepotwierdzeniu skierowania oddział wojewódzki NFZ zawiadamia także ubezpieczonego.

Na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie. Oddział wojewódzki NFZ ma 30 dni na rozpatrzenie skierowania, licząc od daty jego wpływu do oddziału. Jeśli lekarz specjalista zażąda dostarczenia dokumentacji medycznej, jej uzupełnienia, aktualizacji lub przeprowadzenia dodatkowych badań, wtedy termin ten może być przedłużony, ale nie więcej niż o 14 dni.
 
UWAGA: Oddział NFZ prowadzi listę ubezpieczonych, którym nie potwierdzono skierowania z powodu wyczerpania limitu miejsc. W ramach kolejnej puli miejsc, osobom tym oddział NFZ potwierdza skierowania w pierwszej kolejności. Ubezpieczeni, znajdujący się na liście, mają prawo do informacji o swoim miejscu na liście.
 
Ubezpieczony w ramach leczenia uzdrowiskowego:
- nie ponosi kosztów zabiegów, za które płaci NFZ. Za pozostałe zabiegi, jeśli chcemy z nich skorzystać, płacimy sami (dodatkowe zabiegi lecznicze możemy wykupić za pełną odpłatnością),
- może korzystać na ogólnych zasadach z tzw. urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego (tj. urządzeń nie wchodzących w skład zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się w obiektach lub na terenie ogólnie dostępnym, wykorzystujących warunki naturalne, np.: pijalnie, tężnie, inhalatoria na otwartej przestrzeni, parki, urządzone odcinki wybrzeża morskiego i plaży, uzdrowiskowe baseny kąpielowe, trasy leczenia spacerowego do terenoterapii),
- ma zapewnioną codzienną opiekę lekarską i pielęgniarską,
- częściowo płaci za pobyt w sanatorium, tj. za nocleg i wyżywienie (resztę pokrywa NFZ),
- pokrywa koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z powrotem.

UWAGA: Warto zwrócić uwagę na zasady nie wynikające wprost z przepisów ustawy i rozporządzeń, a przyjęte i stosowane przez NFZ:
>> Skierowanie na kolejne leczenie uzdrowiskowe może być złożone nie wcześniej niż po upływie 24 miesięcy od daty określającej koniec ostatniego potwierdzonego przez Fundusz leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie, które wpłynie wcześniej niż po 24 miesiącach zostanie odesłane lekarzowi, który je wystawił.
>> Skierowania dzieci można przysłać po 12 miesiącach od ostatniego leczenia uzdrowiskowego.
>> Skierowanie na leczenie ambulatoryjne (czyli w przychodni uzdrowiskowej) potwierdzane jest przez NFZ nie częściej niż raz na 12 miesięcy.
>> W przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z leczenia, ubezpieczony może ubiegać się o rozpatrzenie kolejnego skierowania po upływie 36 miesięcy od daty proponowanego wcześniej wyjazdu.
>> W przypadku dyscyplinarnego wydalenia z zakładu lecznictwa uzdrowiskowego kolejne skierowanie może być rozpatrzone przez NFZ po upływie 48 miesięcy od daty wydalenia (jeżeli nie wystąpią wskazania do leczenia w szpitalu uzdrowiskowym).
>> NFZ nie ma obowiązku zapewnić wspólnego wyjazdu małżonkom (tzn. w tym samym terminie i do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego). Zapewnia się kierowanie razem małżeństwa, jeśli jedno z małżonków ma orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności lub ukończony 65 rok życia.
>> NFZ nie zapewnia kierowania ubezpieczonych do wybranych przez nich uzdrowisk tylko w miesiącach wakacyjnych i podczas ferii zimowych.
>> Leczenie ambulatoryjne obejmuje 3 zabiegi dziennie w ciągu 6-18 dni zabiegowych.

Ile płaci ubezpieczony za leczenie w sanatorium?

Częściowa odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzień pobytu zależy od sezonu oraz od standardu pokoju i wynosi:

	Ile płacimy za jeden dzień?
Pobyt	Od 1 października do 30 kwietnia	Od 1 maja do 30 września
w pokoju 1-osobowym z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym	16,90 zł	23,30 zł
w pokoju 1-osobowym w studio	15,20	21,00
w pokoju 1-osobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego	14,80 zł	20,10 zł
w pokoju 2-osobowym z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym	11,55 zł	17,00 zł
w pokoju 2 osobowym w studio	11,00 zł	15,35
w pokoju 2-osobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego	10,50 zł	13,70 zł
w pokoju wieloosobowym z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym	8,50 zł	10,00 zł
w pokoju wieloosobowym w studio	7,50 zł	9,00 zł
w pokoju wieloosobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego	6,50 zł	8,50 zł

"Pokoje w studio" to pokoje połączone wspólną łazienką i przedpokojem.
 
UWAGA: Powyższe kwoty zmieniają się. Należy więc sprawdzić czy podana wysokość jest aktualna. Niezbędnych informacji udzieli pracownik oddziału NFZ. Informacje można też znaleźć w internecie, telegazecie lub uzyskać telefonicznie (adresów szukaj na okładce).
 
Jeżeli pobyt ubezpieczonego w sanatorium uzdrowiskowym przypada w okresie obowiązywania różnych stawek odpłatności, to wysokość odpłatności ulega odpowiedniemu przeliczeniu w zależności do liczby dni pobytu przypadających na daną stawkę. Opłata pobierana jest przed rozpoczęciem pobytu.

Wysokość odpłatności pomniejsza się w przypadku skrócenia pobytu w sanatorium uzdrowiskowym:
1) z przyczyn leżących po stronie sanatorium, do którego ubezpieczony został skierowany na leczenie uzdrowiskowe,
2) z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego, w tym choroby ubezpieczonego albo śmierci jego małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa, powinowatego w tej samej linii lub stopniu, osoby pozostającej w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka, a także osoby pozostającej we wspólnym pożyciu,
o kwotę odpowiadającą pełnym dobom, o które pobyt został skrócony. 
 
Nie ponosi się kosztów wyżywienia i zakwaterowania:
1) w sanatorium uzdrowiskowym i w prewentorium uzdrowiskowym, jeżeli skierowanie dotyczy:
- dziecka, do ukończenia przez nie 18 r. życia,
- dziecka uczącego się - do ukończenia 26 r. życia,
- dziecka niepełnosprawnego w stopniu znacznym - bez ograniczenia wieku,
- dziecka uprawnionego do renty rodzinnej.

2) w szpitalu uzdrowiskowym - pobyt w szpitalu uzdrowiskowym jest formą leczenia uzdrowiskowego inną niż opisywane szerzej w tej broszurze leczenie w sanatorium. Stosuje się je w szczególnych przypadkach, jako kontynuację leczenia szpitalnego lub klinicznego.

Lecznictwo uzdrowiskowe w sanatorium uzdrowiskowym oraz w szpitalu sanatoryjnym to stacjonarne formy leczenia. Odrębną, tzw. ambulatoryjną formą lecznictwa uzdrowiskowego, jest korzystanie ze świadczeń w przychodni uzdrowiskowej. W takim przypadku ubezpieczony otrzymuje skierowanie na zabiegi w przychodni, których koszty pokrywa NFZ, natomiast sam we własnym zakresie organizuje sobie pobyt i wyżywienie, "dochodząc" w ciągu dnia na wyznaczone zabiegi.

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe do określonej miejscowości nie jest dowolne - zależy od rodzaju schorzenia.

UWAGA: Składając dokumenty na leczenie uzdrowiskowe musimy być przygotowani na wyjazd do uzdrowiska w wyznaczonym terminie. Nie my decydujemy o terminie i miejscu leczenia!

W razie rezygnacji odsyłamy skierowanie wyłącznie pocztą - na adres oddziału NFZ! W takiej sytuacji należy odesłać skierowanie, aby mogli z niego skorzystać inni oczekujący!!!

Leczenie uzdrowiskowe a praca

Podstawa prawna:
- ustawa z dn. 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r., Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)

Pobyt w sanatorium nie jest podstawą do zwolnienia od pracy na czas leczenia w uzdrowisku. Leczenie sanatoryjne odbywa się w ramach urlopu udzielanego na ogólnych zasadach. To samo dotyczy przychodni uzdrowiskowej.

Nie dotyczy to leczenia w szpitalu uzdrowiskowym - tu obowiązują takie zasady, jak w przypadku pobytu w szpitalu. Po przyjęciu do szpitala uzdrowiskowego pacjent powinien niezwłocznie powiadomić pracodawcę o przyczynie nieobecności w pracy i przedstawić - otrzymane w szpitalu uzdrowiskowym - zaświadczenie o rozpoczęciu pobytu. Po zakończeniu leczenia ("przy wypisie") pacjent otrzymuje zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. Za okres czasowej niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje wynagrodzenie (obliczane jak zasiłek chorobowy), a po 33 dniach czasowej niezdolności do pracy w ciągu danego roku kalendarzowego - zasiłek chorobowy.